Jenis Perizinan dan Syarat Perizinan

PERMOHONAN BARU

1. Fotocopy KTP Pemohon (Asli)

2. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir (Asli)

3. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (Scan SIO Faskes Apabila Sudah Ada)

4. surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP (Asli)

5. Pas foto berwarrna 4x6 3 lembar

6. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Yang Masih Belaku (Asli)

7. foto copy ijazah yang diegalisir (Asli)

8. surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bermaterai 10000 (Asli) (Etika Profesi)

9. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

PERMOHONAN PERPANJANG

1. Fotocopy KTP Pemohon (Asli)

2. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

3. surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bermaterai 10000 (Asli) (Etika Profesi)

4. foto copy ijazah yang diegalisir (Asli)

5. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Yang Masih Belaku (Asli)

6. Pas foto berwarrna 4x6 3 lembar

7. surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP (Asli)

8. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (Scan SIO Faskes Apabila Sudah Ada)

9. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir (Asli)

PERMOHONAN MUTASI/ALIH TUGAS (THL/ASN)

1. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

2. Scan SIP Lama (Asli)

3. Surat Keterangan dari Faskes baru (ASN/THL) (Asli)

4. Scan SK Penugasan/Alih Tugas (ASN) (Asli)

5. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi di Tempat Tugas Baru Yang Masih Belaku (Asli)

PERMOHONAN BARU

1. Fotocopy KTP Pemohon (Asli)

2. MOU Pengelolaan Limbah dengan Pihak -3 (Asli)

3. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir (Asli)

4. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

5. denah ruangan dan peta lokasi praktik (Asli)

6. foto copy ijazah yang diegalisir (Asli)

7. Pas foto berwarrna 4x6 3 lembar

8. surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bermaterai 10000 (Asli) (Etika Profesi)

9. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Yang Masih Belaku (Asli)

10. surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik (Asli)

11. surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP (Asli)

12. Surat rekomendasi dari dinas kesehatan kabupaten/kota (Asli)

PERMOHONAN PERPANJANG

1. Fotocopy KTP Pemohon (Asli)

2. MOU Pengelolaan Limbah dengan Pihak -3 (Asli)

3. Perpanjangan SIP Asli

4. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir (Asli)

5. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

6. denah ruangan dan peta lokasi praktik (Asli)

7. foto copy ijazah yang diegalisir (Asli)

8. Pas foto berwarrna 4x6 3 lembar

9. surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bermaterai 10000 (Asli) (Etika Profesi)

10. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Yang Masih Belaku (Asli)

11. surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik (Asli)

12. surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP (Asli)

13. Surat rekomendasi dari dinas kesehatan kabupaten/kota (Asli)

PERMOHONAN PERUBAHAN/PENCABUTAN IJIN (SIP/SIPA/SIKTTK)

1. Scan Surat Permohonan Pencabutan Ijin (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

2. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (Scan SIO Faskes Apabila Sudah Ada)

3. FC SIP Asli

PERMOHONAN MUTASI/ALIH TUGAS (THL/ASN)

1. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

2. Scan SIP Lama (Asli)

3. Surat Keterangan dari Faskes baru (ASN/THL) (Asli)

4. Scan SK Penugasan/Alih Tugas (ASN) (Asli)

5. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi di Tempat Tugas Baru Yang Masih Belaku (Asli)

PERMOHONAN BARU

1. Fotocopy KTP Pemohon (Asli)

2. MOU Pengelolaan Limbah dengan Pihak -3 (Asli)

3. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir (Asli)

4. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

5. denah ruangan dan peta lokasi praktik (Asli)

6. foto copy ijazah yang diegalisir (Asli)

7. Pas foto berwarrna 4x6 3 lembar

8. surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bermaterai 10000 (Asli) (Etika Profesi)

9. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Yang Masih Belaku (Asli)

10. surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik (Asli)

11. surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP (Asli)

12. Surat rekomendasi dari dinas kesehatan kabupaten/kota (Asli)

PERMOHONAN PERPANJANG

1. Fotocopy KTP Pemohon (Asli)

2. MOU Pengelolaan Limbah dengan Pihak -3 (Asli)

3. Perpanjangan SIP Asli

4. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir (Asli)

5. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

6. denah ruangan dan peta lokasi praktik (Asli)

7. foto copy ijazah yang diegalisir (Asli)

8. Pas foto berwarrna 4x6 3 lembar

9. surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bermaterai 10000 (Asli) (Etika Profesi)

10. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Yang Masih Belaku (Asli)

11. surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik (Asli)

12. surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP (Asli)

13. Surat rekomendasi dari dinas kesehatan kabupaten/kota (Asli)

PERMOHONAN PERUBAHAN/PENCABUTAN IJIN (SIP/SIPA/SIKTTK)

1. Scan Surat Permohonan Pencabutan Ijin (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

2. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (Scan SIO Faskes Apabila Sudah Ada)

3. FC SIP Asli

PERMOHONAN MUTASI/ALIH TUGAS (THL/ASN)

1. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

2. Scan SIP Lama (Asli)

3. Surat Keterangan dari Faskes baru (ASN/THL) (Asli)

4. Scan SK Penugasan/Alih Tugas (ASN) (Asli)

5. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi di Tempat Tugas Baru Yang Masih Belaku (Asli)

PERMOHONAN BARU

1. Fotocopy KTP Pemohon (Asli)

2. MOU Pengelolaan Limbah dengan Pihak -3 (Asli)

3. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir (Asli)

4. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

5. denah ruangan dan peta lokasi praktik (Asli)

6. foto copy ijazah yang diegalisir (Asli)

7. Pas foto berwarrna 4x6 3 lembar

8. surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bermaterai 10000 (Asli) (Etika Profesi)

9. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Yang Masih Belaku (Asli)

10. surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik (Asli)

11. surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP (Asli)

12. Surat rekomendasi dari dinas kesehatan kabupaten/kota (Asli)

PERMOHONAN PERPANJANG

1. Fotocopy KTP Pemohon (Asli)

2. MOU Pengelolaan Limbah dengan Pihak -3 (Asli)

3. Perpanjangan SIP Asli

4. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir (Asli)

5. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

6. denah ruangan dan peta lokasi praktik (Asli)

7. foto copy ijazah yang diegalisir (Asli)

8. Pas foto berwarrna 4x6 3 lembar

9. surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bermaterai 10000 (Asli) (Etika Profesi)

10. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Yang Masih Belaku (Asli)

11. surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik (Asli)

12. surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP (Asli)

13. Surat rekomendasi dari dinas kesehatan kabupaten/kota (Asli)

PERMOHONAN PERUBAHAN/PENCABUTAN IJIN (SIP/SIPA/SIKTTK)

1. Scan Surat Permohonan Pencabutan Ijin (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

2. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (Scan SIO Faskes Apabila Sudah Ada)

3. FC SIP Asli

PERMOHONAN MUTASI/ALIH TUGAS (THL/ASN)

1. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

2. Scan SIP Lama (Asli)

3. Surat Keterangan dari Faskes baru (ASN/THL) (Asli)

4. Scan SK Penugasan/Alih Tugas (ASN) (Asli)

5. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi di Tempat Tugas Baru Yang Masih Belaku (Asli)

PERMOHONAN BARU

1. Fotocopy KTP Pemohon (Asli)

2. MOU Pengelolaan Limbah dengan Pihak -3 (Asli)

3. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir (Asli)

4. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

5. denah ruangan dan peta lokasi praktik (Asli)

6. foto copy ijazah yang diegalisir (Asli)

7. Pas foto berwarrna 4x6 3 lembar

8. surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bermaterai 10000 (Asli) (Etika Profesi)

9. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Yang Masih Belaku (Asli)

10. surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik (Asli)

11. surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP (Asli)

12. Surat rekomendasi dari dinas kesehatan kabupaten/kota (Asli)

PERMOHONAN PERPANJANG

1. Fotocopy KTP Pemohon (Asli)

2. MOU Pengelolaan Limbah dengan Pihak -3 (Asli)

3. Perpanjangan SIP Asli

4. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir (Asli)

5. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

6. denah ruangan dan peta lokasi praktik (Asli)

7. foto copy ijazah yang diegalisir (Asli)

8. Pas foto berwarrna 4x6 3 lembar

9. surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bermaterai 10000 (Asli) (Etika Profesi)

10. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Yang Masih Belaku (Asli)

11. surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik (Asli)

12. surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP (Asli)

13. Surat rekomendasi dari dinas kesehatan kabupaten/kota (Asli)

PERMOHONAN PERUBAHAN/PENCABUTAN IJIN (SIP/SIPA/SIKTTK)

1. Scan Surat Permohonan Pencabutan Ijin (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

2. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (Scan SIO Faskes Apabila Sudah Ada)

3. FC SIP Asli

PERMOHONAN MUTASI/ALIH TUGAS (THL/ASN)

1. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

2. Scan SIP Lama (Asli)

3. Surat Keterangan dari Faskes baru (ASN/THL) (Asli)

4. Scan SK Penugasan/Alih Tugas (ASN) (Asli)

5. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi di Tempat Tugas Baru Yang Masih Belaku (Asli)

PERMOHONAN BARU

1. Fotocopy KTP Pemohon (Asli)

2. MOU Pengelolaan Limbah dengan Pihak -3 (Asli)

3. Scan SIP Asisten Bidan (Bidan Pembantu)

4. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir (Asli)

5. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

6. denah ruangan dan peta lokasi praktik (Asli)

7. foto copy ijazah yang diegalisir (Asli)

8. Pas foto berwarrna 4x6 3 lembar

9. surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bermaterai 10000 (Asli) (Etika Profesi)

10. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Yang Masih Belaku (Asli)

11. surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik (Asli)

12. surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP (Asli)

13. Surat rekomendasi dari dinas kesehatan kabupaten/kota (Asli)

PERMOHONAN PERPANJANG

1. Fotocopy KTP Pemohon (Asli)

2. MOU Pengelolaan Limbah dengan Pihak -3 (Asli)

3. Scan SIP Asisten Bidan (Bidan Pembantu)

4. Perpanjangan SIP Asli

5. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir (Asli)

6. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

7. denah ruangan dan peta lokasi praktik (Asli)

8. foto copy ijazah yang diegalisir (Asli)

9. Pas foto berwarrna 4x6 3 lembar

10. surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bermaterai 10000 (Asli) (Etika Profesi)

11. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Yang Masih Belaku (Asli)

12. surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik (Asli)

13. surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP (Asli)

14. Surat rekomendasi dari dinas kesehatan kabupaten/kota (Asli)

PERMOHONAN PERUBAHAN/PENCABUTAN IJIN (SIP/SIPA/SIKTTK)

1. Scan Surat Permohonan Pencabutan Ijin (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

2. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (Scan SIO Faskes Apabila Sudah Ada)

3. FC SIP Asli

PERMOHONAN MUTASI/ALIH TUGAS (THL/ASN)

1. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

2. Scan SIP Lama (Asli)

3. Surat Keterangan dari Faskes baru (ASN/THL) (Asli)

4. Scan SK Penugasan/Alih Tugas (ASN) (Asli)

5. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi di Tempat Tugas Baru Yang Masih Belaku (Asli)

PERMOHONAN BARU

1. Fotocopy KTP Pemohon (Asli)

2. Scan Sertifikat Ners (Asli)

3. MOU Pengelolaan Limbah dengan Pihak -3 (Asli)

4. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir (Asli)

5. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

6. denah ruangan dan peta lokasi praktik (Asli)

7. Surat Pengantar dan BA dari Puskesmas dari Setempat (Asli)

8. foto copy ijazah yang diegalisir (Asli)

9. Pas foto berwarrna 4x6 3 lembar

10. surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bermaterai 10000 (Asli) (Etika Profesi)

11. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Yang Masih Belaku (Asli)

12. surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik (Asli)

13. surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP (Asli)

14. Surat rekomendasi dari dinas kesehatan kabupaten/kota (Asli)

PERMOHONAN PERPANJANG

1. Fotocopy KTP Pemohon (Asli)

2. MOU Pengelolaan Limbah dengan Pihak -3 (Asli)

3. Perpanjangan SIP Asli

4. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir (Asli)

5. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

6. denah ruangan dan peta lokasi praktik (Asli)

7. Surat Pengantar dan BA dari Puskesmas dari Setempat (Asli)

8. foto copy ijazah yang diegalisir (Asli)

9. Pas foto berwarrna 4x6 3 lembar

10. surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bermaterai 10000 (Asli) (Etika Profesi)

11. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Yang Masih Belaku (Asli)

12. surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik (Asli)

13. surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP (Asli)

14. Surat rekomendasi dari dinas kesehatan kabupaten/kota (Asli)

PERMOHONAN MUTASI/ALIH TUGAS (THL/ASN)

1. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

2. Scan SIP Lama (Asli)

3. Surat Keterangan dari Faskes baru (ASN/THL) (Asli)

4. Scan SK Penugasan/Alih Tugas (ASN) (Asli)

5. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi di Tempat Tugas Baru Yang Masih Belaku (Asli)

PERMOHONAN BARU

1. Fotocopy KTP Pemohon (Asli)

2. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir (Asli)

3. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (Scan SIO Faskes Apabila Sudah Ada)

4. surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP (Asli)

5. Pas foto berwarrna 4x6 3 lembar

6. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Yang Masih Belaku (Asli)

7. foto copy ijazah yang diegalisir (Asli)

8. surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bermaterai 10000 (Asli) (Etika Profesi)

9. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

PERMOHONAN PERPANJANG

1. Fotocopy KTP Pemohon (Asli)

2. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

3. surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bermaterai 10000 (Asli) (Etika Profesi)

4. foto copy ijazah yang diegalisir (Asli)

5. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Yang Masih Belaku (Asli)

6. Pas foto berwarrna 4x6 3 lembar

7. surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP (Asli)

8. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (Scan SIO Faskes Apabila Sudah Ada)

9. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir (Asli)

10. Perpanjangan SIP Asli

PERMOHONAN PERUBAHAN/PENCABUTAN IJIN (SIP/SIPA/SIKTTK)

1. Scan Surat Permohonan Pencabutan Ijin (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

2. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (Scan SIO Faskes Apabila Sudah Ada)

3. FC SIP Asli

PERMOHONAN MUTASI/ALIH TUGAS (THL/ASN)

1. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

2. Scan SIP Lama (Asli)

3. Surat Keterangan dari Faskes baru (ASN/THL) (Asli)

4. Scan SK Penugasan/Alih Tugas (ASN) (Asli)

5. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi di Tempat Tugas Baru Yang Masih Belaku (Asli)

PERMOHONAN PERUBAHAN/PENCABUTAN IJIN (SIA/SIPA)

1. Scan Surat Permohonan Pencabutan Ijin (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

2. FC SIP/SIPA/SIKTTK Asli

3. FC SIA Asli

4. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (Scan SIO Faskes Apabila Sudah Ada)

PERMOHONAN BARU

1. Fotocopy KTP Pemohon (Asli)

2. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir (Asli)

3. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (Scan SIO Faskes Apabila Sudah Ada)

4. surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP (Asli)

5. Pas foto berwarrna 4x6 3 lembar

6. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Yang Masih Belaku (Asli)

7. foto copy ijazah yang diegalisir (Asli)

8. surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bermaterai 10000 (Asli) (Etika Profesi)

9. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

PERMOHONAN PERPANJANG

1. Fotocopy KTP Pemohon (Asli)

2. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

3. surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Bermaterai 10000 (Asli) (Etika Profesi)

4. foto copy ijazah yang diegalisir (Asli)

5. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Yang Masih Belaku (Asli)

6. Pas foto berwarrna 4x6 3 lembar

7. surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP (Asli)

8. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (Scan SIO Faskes Apabila Sudah Ada)

9. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir (Asli)

10. Perpanjangan SIP Asli

PERMOHONAN PERUBAHAN/PENCABUTAN IJIN (SIP/SIPA/SIKTTK)

1. Scan Surat Permohonan Pencabutan Ijin (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

2. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (Scan SIO Faskes Apabila Sudah Ada)

3. FC SIP Asli

PERMOHONAN MUTASI/ALIH TUGAS (THL/ASN)

1. Scan Surat Permohonan (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

2. Scan SIP Lama (Asli)

3. Surat Keterangan dari Faskes baru (ASN/THL) (Asli)

4. Scan SK Penugasan/Alih Tugas (ASN) (Asli)

5. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi di Tempat Tugas Baru Yang Masih Belaku (Asli)

PERMOHONAN PERUBAHAN/PENCABUTAN IJIN (SIA/SIPA)

1. Scan Surat Permohonan Pencabutan Ijin (Asli di Upload Selambatnya 3 Hari Setelah Tanggal Permohonan)

2. FC SIP/SIPA/SIKTTK Asli

3. FC SIA Asli

4. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (Scan SIO Faskes Apabila Sudah Ada)

No	Name	Persayaratan
1	Izin Praktik Penata Anestesi	Lihat Persyaratan
2	Izin Praktik Terapis Wicara Mandiri	Lihat Persyaratan
3	Izin Praktik Dokter Gigi (Internsip)	Lihat Persyaratan
4	Izin Operasional Puskesmas	Lihat Persyaratan
5	Izin Praktik Optometris	Lihat Persyaratan
6	Izin Praktik Refraksionis Optisien	Lihat Persyaratan
7	Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut	Lihat Persyaratan
8	Izin Praktik Fisioterapi	Lihat Persyaratan
9	Izin Praktik Tenaga Gizi	Lihat Persyaratan
10	Izin Praktik Dokter	Lihat Persyaratan
11	Izin Praktik Dokter Mandiri	Lihat Persyaratan
12	Izin Praktik Dokter Gigi	Lihat Persyaratan
13	Izin Praktik Dokter Gigi Mandiri	Lihat Persyaratan
14	Izin Praktik Dokter Gigi Spesialis	Lihat Persyaratan
15	Izin Praktik Dokter Gigi Spesialis Mandiri	Lihat Persyaratan
16	Izin Praktik Dokter Spesialis	Lihat Persyaratan
17	Izin Praktik Dokter Spesialis Mandiri	Lihat Persyaratan
18	Izin Praktik Bidan Mandiri	Lihat Persyaratan
19	Izin Praktik Perawat	Lihat Persyaratan
20	Izin Praktik Perawat Mandiri	Lihat Persyaratan
21	Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut Mandiri	Lihat Persyaratan
22	Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian	Lihat Persyaratan
23	Izin Praktik Perekam Medis dan Informasi Kesehatan	Lihat Persyaratan
24	Izin Praktik Sanitarian	Lihat Persyaratan
25	Izin Praktik Radiografer	Lihat Persyaratan
26	Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik	Lihat Persyaratan
27	Izin Praktik Apoteker	Lihat Persyaratan
28	Izin Praktik Elektromedis	Lihat Persyaratan
29	Izin Kesehatan Tradisional Empiris Ramuan / Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (Ramuan)	Lihat Persyaratan
30	Izin Praktik Bidan	Lihat Persyaratan
31	Izin Praktik Terapis Wicara	Lihat Persyaratan
32	Izin Usaha Bengkel	Lihat Persyaratan
33	Izin Psikolog Klinis	Lihat Persyaratan
34	Izin Psikolog Klinis Mandiri	Lihat Persyaratan
35	Izin Praktik Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku	Lihat Persyaratan
36	Izin Praktik Okupasi Terapis Mandiri	Lihat Persyaratan
37	Izin Praktek Bidan Desa	Lihat Persyaratan
38	Izin Praktik Tenaga Kesehatan Masyarakat	Lihat Persyaratan
39	Izin Praktik Okupasi Terapis	Lihat Persyaratan
40	Izin Praktik Dokter (Internsip)	Lihat Persyaratan

Jenis Izin dan Persyaratan